中國(guó)新聞周刊記者/彭丹妮

發(fā)于2020.4.13總第943期《中國(guó)新聞周刊》

截至4月7日上午8點(diǎn)，根據(jù)美國(guó)約翰·霍普金斯大學(xué)新冠疫情數(shù)據(jù)，德國(guó)確診病例超過10萬(wàn)，英國(guó)的這一數(shù)字為5.2萬(wàn)，不僅低于德國(guó)，還低于意大利、西班牙等歐洲其他國(guó)家?？唇y(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)是我們了解一個(gè)國(guó)家疫情的最主要辦法，但僅從數(shù)字表面讀出“德國(guó)疫情比英國(guó)似乎嚴(yán)重得多”的結(jié)論，這符合真實(shí)情況嗎？

當(dāng)?shù)貢r(shí)間4月8日，美國(guó)舊金山灣區(qū)民眾在位于福斯特城的Costco超市外排起長(zhǎng)隊(duì)，等候購(gòu)買物資。近日，這家Costco超市采取限流措施以阻止新型冠狀病毒的傳播，前來購(gòu)物的顧客需排隊(duì)分批次入內(nèi)。 中新社記者 劉關(guān)關(guān) 攝

多位專家表示，比較疫情中各國(guó)的數(shù)字有誤導(dǎo)性，甚至是危險(xiǎn)的。英國(guó)劍橋大學(xué)教授希拉·伯德是著名的生物統(tǒng)計(jì)學(xué)專家。她說，病例檢測(cè)和報(bào)告體系甚至在國(guó)家內(nèi)部也不一致，更不用說在國(guó)際上了。關(guān)于誰(shuí)接受測(cè)試、在何時(shí)何地檢測(cè)的規(guī)則可能都會(huì)發(fā)生變化，而這些變化也不一定會(huì)及時(shí)、準(zhǔn)確地體現(xiàn)在不同政府發(fā)布的數(shù)據(jù)中。

在英國(guó)，政府說當(dāng)前衛(wèi)生系統(tǒng)沒有足夠的能力檢測(cè)每一個(gè)出現(xiàn)新冠癥狀的個(gè)體，因此只有病情嚴(yán)重到需要去醫(yī)院尋求治療的人才會(huì)得到檢測(cè)，在這種情況下，顯然很多癥狀輕微的人會(huì)被排除在感染者統(tǒng)計(jì)之外。相比之下，在德國(guó)，任何出現(xiàn)流感樣癥狀的人、過去14天與確診病例有接觸的或者去過高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的人都能得到檢測(cè)。

哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院傳染病動(dòng)力學(xué)中心教授馬克·利普西奇在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上撰文指出，如果醫(yī)療服務(wù)范圍或?qū)嶒?yàn)室檢測(cè)能力瓶頸等問題限制了我們對(duì)確診病例的計(jì)數(shù)，或者如果只對(duì)重病例進(jìn)行檢測(cè)，則對(duì)確診病例的簡(jiǎn)單計(jì)數(shù)可能是疫情發(fā)展軌跡的誤導(dǎo)性指標(biāo)。人們相信，數(shù)字就像它一貫象征的理性那樣，準(zhǔn)確、可靠、不容置疑，比絕大多數(shù)文字描述和個(gè)人體驗(yàn)都更有力。但流行病統(tǒng)計(jì)學(xué)家與數(shù)學(xué)家們提醒，當(dāng)談到新冠疫情的時(shí)候，只看數(shù)字可能非常危險(xiǎn)。

如果英國(guó)突然開始對(duì)更大規(guī)模人群進(jìn)行檢測(cè)，并發(fā)現(xiàn)新病例大幅增加，這并不一定意味著疫情傳播得更快；同樣，如果一個(gè)國(guó)家達(dá)到了檢測(cè)能力上限，它可能會(huì)突然報(bào)告新增病例的下降，而這些，都是誤導(dǎo)性的數(shù)字?！拔ｋU(xiǎn)在于，我們依賴這些數(shù)據(jù)，并假設(shè)它們能準(zhǔn)確計(jì)算出感染的總?cè)藬?shù)?！庇?guó)沃里克大學(xué)副教授邁克·蒂爾斯利說，人們需要關(guān)注到數(shù)字背后更大的圖景。

薛定諤的數(shù)字

人們每天最關(guān)心的數(shù)字——新增確診病例，是否如所想的那樣，就是當(dāng)天感染的人數(shù)嗎？什么叫“確診”，各國(guó)是一個(gè)定義嗎？如果一個(gè)人核酸試劑檢測(cè)結(jié)果呈陰性但是試劑盒靈敏度只有60%呢？如果一個(gè)人今天發(fā)病5天后才得到檢測(cè)結(jié)果，那他屬于哪天的新發(fā)病例呢？

3月27日，香港大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病和生物統(tǒng)計(jì)學(xué)分部主任高本恩等人在醫(yī)學(xué)論文預(yù)印本平臺(tái)medRxiv網(wǎng)站發(fā)表題為《改變COVID-19病例定義對(duì)中國(guó)大陸流行曲線和傳播參數(shù)的影響》一文。文章梳理了中國(guó)新冠肺炎幾次“診斷標(biāo)準(zhǔn)”定義的變化，通過建模分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)這一定義從第一到第二版、從第二到第四版、從第四到第五版改變時(shí)，確診人數(shù)分別增加了7、2.8和4.2倍。他們估計(jì)，如果整個(gè)疫情期間使用的是第五版的病例定義，那么到2月20日屬于“確診者”的人數(shù)將高達(dá)23.2萬(wàn)例。

如果不把這個(gè)人為因素考慮進(jìn)去，只是看到表面上的數(shù)字變化，那么高本恩等人指出，在傳播參數(shù)的計(jì)算上就會(huì)有一系列連鎖反應(yīng)，包括高估疫情增長(zhǎng)率，進(jìn)而高估基本傳染數(shù)R0的數(shù)值。比如，廣東省疾控中心2月13日的一篇文章計(jì)算出全國(guó)新冠肺炎的R0值高達(dá)4.5，但現(xiàn)在普遍認(rèn)為，R0數(shù)值應(yīng)該在3上下。

由美國(guó)約翰·霍普金斯大學(xué)系統(tǒng)科學(xué)與工程中心(CSSE)一年級(jí)的博士生董恩盛等人發(fā)起并維護(hù)的一個(gè)數(shù)據(jù)可視化地圖，只是整合世界各國(guó)最新的確診、死亡和恢復(fù)病例等簡(jiǎn)單數(shù)據(jù)，就引起每天超10億雙眼睛的關(guān)注。董恩盛告訴《中國(guó)新聞周刊》，盡管多數(shù)時(shí)候他們都是引用各國(guó)官方數(shù)據(jù)，但也遇到過采納何種標(biāo)準(zhǔn)來計(jì)數(shù)的問題。比如，早期美國(guó)疾控中心統(tǒng)計(jì)的“確診病例”需要核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性加上CDC認(rèn)定才算是確診，但他們采用的是“推定陽(yáng)性病例”的估算方式，即由州或地方實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)的第一時(shí)間的病例，但未經(jīng)CDC證實(shí)，因此數(shù)字有時(shí)要比CDC大一些。

美國(guó)田納西比州范德堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心傳染病專家威廉·沙夫納3月9日說，我們對(duì)于新冠肺炎還在不斷了解中，所做的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)還處在初步階段?！?現(xiàn)有數(shù)據(jù))全都是估計(jì)。你所在的國(guó)家認(rèn)為什么是一個(gè)新冠病例？各種病例定義之間差別很大?！?/p>

多位專家指出，COVID-19在中國(guó)被稱作新冠肺炎，在國(guó)外大多叫新冠感染，因此在中國(guó)，無(wú)癥狀感染者并不屬于確診病例，而是單獨(dú)計(jì)數(shù)。根據(jù)世衛(wèi)組織的定義，“無(wú)論有無(wú)臨床體征和癥狀，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診感染新冠病毒者”均為確診病例，歐洲也采用這一標(biāo)準(zhǔn)。

“無(wú)癥狀感染者”的數(shù)據(jù)又是另外一個(gè)謎。比如，一個(gè)常被引用的數(shù)據(jù)來自2月13日發(fā)表在《國(guó)際傳染病雜志》上的文章。該論文對(duì)從武漢包機(jī)撤離的565名日本公民進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)撤離者有13人感染，其中4人為無(wú)癥狀感染者，比例為30.8%。復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院原院長(zhǎng)姜慶五對(duì)此就指出，這個(gè)樣本量太小，如果再多一個(gè)人為無(wú)癥狀感染者，比例就增長(zhǎng)到38%。

死亡人數(shù)好確定嗎？據(jù)英國(guó)BBC報(bào)道，該國(guó)衛(wèi)生部每日通報(bào)的，是當(dāng)日多少新冠病毒檢測(cè)陽(yáng)性者死亡，包括感染新冠病毒但可能死于其他疾病的人數(shù)，而英國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的計(jì)算方式是看死亡證明，里面寫了死者的直接死亡原因及可能原因，只要懷疑和新冠有關(guān)，就都統(tǒng)計(jì)上。

在美國(guó)，截至4月5日，公開信息顯示超過9400人死于新冠感染，但是多個(gè)領(lǐng)域的專家們認(rèn)為這是被低估的數(shù)字。由于沒有統(tǒng)一的系統(tǒng)來報(bào)告新冠相關(guān)的死亡，而且檢測(cè)能力持續(xù)短缺，一些州和郡縣的死亡人數(shù)統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)是模糊的。據(jù)《紐約時(shí)報(bào)》報(bào)道，美國(guó)聯(lián)邦政府預(yù)計(jì)在2021年之前都無(wú)法知道因新冠死亡的最終人數(shù)，因?yàn)槊绹?guó)要到那時(shí)才公布主要死亡原因的年度匯編。

“流行病受生物學(xué)和社會(huì)學(xué)因素共同影響，每個(gè)基本要素都是一篇科學(xué)論文，都是一個(gè)研究課題?！苯獞c五說。比起簡(jiǎn)單地計(jì)數(shù)，高本恩認(rèn)為我們需要的是找到一個(gè)更好的追蹤傳染病進(jìn)展的方法。

病死率：不是簡(jiǎn)單的除法

所有人都想知道這種冠狀病毒引起的疾病有多致命，它的術(shù)語(yǔ)是病死率，簡(jiǎn)單地說，就是死于新冠肺炎的人數(shù)，除以感染該疾病的總?cè)藬?shù)。美國(guó)天普大學(xué)數(shù)學(xué)教授約翰·艾倫保羅告訴《中國(guó)新聞周刊》，死亡人數(shù)相對(duì)來說是明確的，但由于檢測(cè)不足，尤其是缺乏隨機(jī)檢測(cè)，感染者人數(shù)依然未知，他把這個(gè)叫做——“分母之謎”。

意大利因其高病死率引來媒體關(guān)注。意大利衛(wèi)生高等學(xué)院的研究人員3月23日在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》上發(fā)表的文章分析了該國(guó)高病死率的三個(gè)原因。其中一個(gè)原因就與分子有關(guān)：意大利的病死率統(tǒng)計(jì)囊括了核酸檢測(cè)中陽(yáng)性患者死亡的發(fā)生，無(wú)論他的死亡是否是因?yàn)榛A(chǔ)疾病導(dǎo)致的。而意大利衛(wèi)生部科學(xué)顧問近日指出，在頒發(fā)的死亡證明中，只有12%的死亡原因與感染新冠病毒有直接因果關(guān)系。

再來看分母。美國(guó)斯坦福大學(xué)流行病學(xué)教授約翰·約阿尼迪斯近日撰文指出，目前為止掌握的有關(guān)多少人感染以及這個(gè)流行病如何進(jìn)展的數(shù)據(jù)“完全不可靠”。“我們不知道沒有被捕捉到的感染者是3倍還是300倍，因?yàn)樾鹿诒┌l(fā)3個(gè)月之后，大多數(shù)國(guó)家，包括美國(guó)，都缺乏對(duì)大規(guī)模人群進(jìn)行檢測(cè)的能力，而且沒有一個(gè)國(guó)家有關(guān)于該病毒在有代表性的隨機(jī)樣本中流行情況的可靠數(shù)據(jù)?！?/p>

根據(jù)公開信息，截至4月1日，冰島總測(cè)試人數(shù)已超過1.95萬(wàn)人，總測(cè)試人數(shù)接近總?cè)丝诘?%，這個(gè)比例已遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全世界任何國(guó)家。換句話說，截至4月1日，世界上還沒有哪個(gè)國(guó)家的檢測(cè)人數(shù)超過其人口的5%。

美國(guó)早期在檢測(cè)問題上多次延誤，使得美國(guó)公布的感染者很少。截至4月7日早上8點(diǎn)，美國(guó)已知的確診人數(shù)是36.75萬(wàn)，是全球感染人數(shù)最多的國(guó)家。但這離真實(shí)情況有多遠(yuǎn)仍未可知。美國(guó)哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授、艾滋病“雞尾酒療法”創(chuàng)始人何大一在4月3日美國(guó)智庫(kù)布魯金斯學(xué)會(huì)舉辦的一場(chǎng)新冠疫情分享會(huì)上表示，美國(guó)大約三分之二的核酸檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性，說明現(xiàn)有的檢測(cè)數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。

信風(fēng)科技創(chuàng)始人兼CEO陳劍也參與了這場(chǎng)分享會(huì)，在疫情期間他一直進(jìn)行相關(guān)模型預(yù)測(cè)。他向《中國(guó)新聞周刊》解釋說，何大一提到的“三分之二”叫確診率，盡管這不是流行病學(xué)的基本指標(biāo)，但是可以用來衡量一個(gè)地區(qū)檢測(cè)不足的程度。以中國(guó)湖北省外的數(shù)據(jù)和韓國(guó)為參照，他認(rèn)為檢測(cè)25~30人中有1個(gè)人確診(3%~4%)是比較合理的數(shù)據(jù)，低于這個(gè)數(shù)字，比如香港之前的80:1，說明檢測(cè)規(guī)模有點(diǎn)過大了；而高于這個(gè)數(shù)字，說明檢測(cè)是不充分的，美國(guó)能達(dá)到這個(gè)合理比率的州寥寥無(wú)幾，包括檢測(cè)人數(shù)最多的紐約州，因?yàn)楦腥救藬?shù)太多，所以比率還是很高。

在非洲，截至4月3日下午，49個(gè)國(guó)家報(bào)告出現(xiàn)新冠確診病例總計(jì)7123人，死亡289人，但這些國(guó)家?guī)缀鯖]有自產(chǎn)新冠病毒檢測(cè)設(shè)備的能力，確診總數(shù)如何更是未知數(shù)。

即便很好地控制分子和分母，依然有別的計(jì)算“陷阱”要警惕。香港大學(xué)李嘉誠(chéng)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)梁卓偉指出，若粗略地將新冠累計(jì)死亡人數(shù)除以累計(jì)確診患者總數(shù)得出病死率，是完全錯(cuò)誤的計(jì)算方法，“因?yàn)榉帜钢杏胁簧贋榻诖_診病例，他們病程剛剛開始，無(wú)法判斷之后究竟會(huì)康復(fù)還是病情惡化而亡?！彼麕ьI(lǐng)的團(tuán)隊(duì)3月6日發(fā)表的研究結(jié)果認(rèn)為，新冠肺炎的病死率上限為1.4%。

“根據(jù)我們到目前為止的了解，新冠肺炎的致死率似乎不如最近幾十年來演變?yōu)橹饕餍胁〉钠渌跔畈《靖腥竞图膊?。但隨著更多數(shù)據(jù)的來臨，我們對(duì)情況的認(rèn)識(shí)也可能需要改變。”約翰·艾倫保羅說。

警惕簡(jiǎn)單比較

“目前來自不同國(guó)家的數(shù)據(jù)有很大的偏差，因此這些數(shù)據(jù)不能直接進(jìn)行比較?！钡聡?guó)烏爾姆大學(xué)流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)生物統(tǒng)計(jì)學(xué)研究所主任Dietrich Rothenbacher在接受媒體采訪時(shí)指出，真實(shí)且可以比較的數(shù)字來自一個(gè)定義明確、系統(tǒng)且具有代表性的樣本。

但當(dāng)讀到下面這段話時(shí)，我們依然克制不住比較的“誘惑”。據(jù)《時(shí)代》周刊3月30日?qǐng)?bào)道，德國(guó)最新確診人數(shù)超過6.3萬(wàn)，是受疫情沖擊最嚴(yán)重的前五個(gè)國(guó)家之一，但是只有560個(gè)人死于這種疾病，意味著它的病死率僅為0.9%，是世界上死亡率最低的國(guó)家——尤其是當(dāng)意大利確診者的死亡率高達(dá)11%時(shí)，這個(gè)數(shù)據(jù)看起來有些異乎尋常地低。到了4月6日早上，德國(guó)的這個(gè)數(shù)字依然保持在1.6%，分別低于意大利的12%，西班牙、法國(guó)和英國(guó)的10%，以及美國(guó)的3%。

實(shí)際上，德國(guó)正是在發(fā)現(xiàn)感染者方面跑得最快的國(guó)家之一。德國(guó)烏爾姆大學(xué)流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)生物統(tǒng)計(jì)學(xué)研究所主任Dietrich Rothenbacher認(rèn)為德國(guó)的低死亡率與其寬泛的檢測(cè)有關(guān)。早至1月，德國(guó)便是最早開發(fā)出一種檢測(cè)新冠病毒可靠方法的國(guó)家之一。由于德國(guó)的衛(wèi)生系統(tǒng)在州一級(jí)進(jìn)行管理，因此不受中央監(jiān)管機(jī)構(gòu)的限制，私營(yíng)企業(yè)迅速開始大規(guī)模生產(chǎn)檢測(cè)設(shè)備?，F(xiàn)在德國(guó)每周可以完成16萬(wàn)例樣本的檢測(cè)，遠(yuǎn)高于歐洲其他國(guó)家。盡量檢測(cè)出病毒感染者，等于把“分母”變大， 從統(tǒng)計(jì)上“降低”了病死率。

反觀意大利，在疫情早期階段，意大利起先實(shí)行的是廣泛檢測(cè)策略，與感染者有過接觸的人無(wú)論有無(wú)癥狀都進(jìn)行檢測(cè)，但該國(guó)衛(wèi)生部于2月25日決定將這個(gè)檢測(cè)池縮?。簝?yōu)先考慮對(duì)需要住院且臨床癥狀更嚴(yán)重的懷疑患者進(jìn)行檢測(cè)。這種檢測(cè)政策帶來了很高的陽(yáng)性結(jié)果比例，截至3月中旬，這一數(shù)字為19%，并且病死率顯著增加——因?yàn)榘Y狀較輕的，也就是死亡率較低的感染者沒有納入到分母中。

即便是不討論“統(tǒng)計(jì)之外”的數(shù)字，簡(jiǎn)單將已知的死亡人數(shù)和確診人數(shù)做除法時(shí)，這個(gè)數(shù)字依然是不能比較的?！皼]有一個(gè)指標(biāo)可以讓我們比較不同國(guó)家的情況?！庇?guó)沃里克大學(xué)副教授邁克·蒂爾斯利說，死亡率可以看出每個(gè)國(guó)家情況的嚴(yán)重程度，但國(guó)際比較很復(fù)雜。在獲得醫(yī)療資源、基本健康狀況甚至人口年齡結(jié)構(gòu)方面，沒有任何兩個(gè)國(guó)家是相同的。

對(duì)此，世衛(wèi)組織突發(fā)衛(wèi)生事件規(guī)劃執(zhí)行主任邁克·瑞恩舉例說，韓國(guó)的新冠暴發(fā)與一個(gè)教堂有關(guān)，所以感染者的年齡分布要比在意大利北部的更低；而在長(zhǎng)期護(hù)理中心暴發(fā)時(shí)，平均感染者年齡會(huì)高很多。

2019年，意大利近四分之一的人口年齡在65歲以上，而中國(guó)這一年齡結(jié)構(gòu)占比只有11%。截至3月中旬，意大利的總病死率為7.2%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中國(guó)同期的2.3%。意大利衛(wèi)生高等學(xué)院的研究人員指出，如果將年齡分層，從0歲到69歲，這兩個(gè)國(guó)家的病死率是相當(dāng)?shù)?。比如，根?jù)世衛(wèi)組織-中國(guó)聯(lián)合考察團(tuán)的報(bào)告，中國(guó)經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診病例中，80歲或以上的老人死亡率為21.9%，意大利這一數(shù)字為20.2%。

在韓國(guó)，大約三分之一的確診病例在30歲或以下，死亡率為1.6%。盡管德國(guó)與意大利的人口有相同的平均年齡，但大量檢測(cè)將德國(guó)感染者的平均年齡拉低至46歲，意大利的這一數(shù)字為63歲。

陳劍說，除了統(tǒng)計(jì)方面的原因以及年齡結(jié)構(gòu)外，他指出，意大利高死亡率的原因首先是重癥的醫(yī)療條件跟不上。在意大利北部，一度有超過1200個(gè)病人涌入重癥監(jiān)護(hù)病房，這是一個(gè)驚人的數(shù)字。雖然意大利的ICU病床數(shù)在歐洲并不算少，大概每10萬(wàn)人12張，但因?yàn)橐咔槭羌性谀骋粋€(gè)地方暴發(fā)，所以全國(guó)的病床數(shù)沒有辦法運(yùn)用起來。相比之下，德國(guó)這一數(shù)位為28，荷蘭為7，在印度這一數(shù)字大約為6.5。陳劍分析，中國(guó)這一數(shù)字僅為3.6，并不高，但是火神山和雷神山的快速建立彌補(bǔ)了這個(gè)缺陷。

當(dāng)問及數(shù)學(xué)家約翰·艾倫保羅，在此次疫情中，科學(xué)家們還應(yīng)該在哪些最有價(jià)值的數(shù)據(jù)上繼續(xù)努力時(shí)，他列出了一堆數(shù)據(jù)，包括疾病對(duì)不同年齡、經(jīng)濟(jì)地位、性別的影響，醫(yī)療設(shè)施可及性與疾病的關(guān)系……“無(wú)論我們多么想知道一切有關(guān)冠狀病毒的事實(shí)，可我們?nèi)匀挥泻芏辔粗椅覀儜?yīng)該接受這種不確定性帶來的不適感。”

《中國(guó)新聞周刊》2020年第13期

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